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Reembolso de Plano de Saúde: Como conseguir?

Entre tantas informações dos contratos de plano de saúde e termos médicos, muitos consumidores não sabem que eles possuem direito ao Reembolso de Plano de Saúde, que pode ser um valor integral ou parcial devolvido a ele em casos específicos.

Para ter mais segurança, o ideal é contratar um plano com a ajuda de um corretor para te auxiliar e garantir seus direitos. Mas antes disso, continue a leitura do artigo e tire algumas dúvidas sobre como funciona esse reembolso, quem tem direito e como solicitá-lo.

Como funciona o reembolso de plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde é a devolução dos valores investidos pelo consumidor em um atendimento particular, ou seja, com um médico fora da rede credenciada. Esse valor pode ser entregue de forma integral ou parcial, de acordo com os termos estabelecidos em contrato, e é fornecido apenas em situações específicas.

De forma geral, as operadoras fornecem o reembolso em situações de emergência ou urgência, mas o pagamento está previsto por lei no inciso I do artigo 1º da lei nº 9.656 de junho de 1998, que afirma que o plano deve cobrir os custos assistenciais com saúde de consultas com profissionais da rede credenciada ou fora dela, independentemente do procedimento, se foram pré ou pós estabelecidos e sem limites financeiros.

A lei também afirma que não é necessário um prazo máximo para a solicitação do reembolso, o que desconfigura muitas exigências ilegais das operadoras que pedem ao consumidor as despesas do atendimento em no máximo 30 dias após ele ter ocorrido.

As regras do reembolso são válidas para contratos novos ou antigos e funcionam da seguinte forma:

Para planos de livre escolha

Em caso de contratação de planos de saúde de livre escolha, ou seja, em que o paciente pode ser atendimento por qualquer profissional de sua escolha, o valor de devolução é estabelecido de acordo com os limites contratuais.

Além disso, nos planos de livre escolha em que o procedimento escolhido não estiver disposto na cláusula de reembolso da operadora, ou ainda quando não há previsão contratual de tabela de reembolso, o valor devolvido deve ser integral e realizado em no máximo 30 dias desde a sua solicitação.

reembolso de plano de saúde

Em quais casos o reembolso é fornecido?

A restituição de valores ocorre nas seguintes situações:

Emergência

A devolução é garantida em situações de emergência, em que há risco de vida imediato ou lesões irreparáveis, como hemorragias, perfurações de órgãos internos, queimaduras graves, etc.

Urgência

Casos de urgência, em que houve um acidente pessoal ou complicação gestacional que não há risco de vida imediato, mas que pode se transformar em uma situação de emergência caso não seja tratado corretamente.

Operadora fora do prazo

A ANS estabelece um prazo máximo de atendimento para cada especialidade após cumprido o período de carência pelo consumidor. Por isso, se por exemplo, você precisa de uma consulta ao ortopedista (que tem o prazo máximo de atendimento estabelecido em 14 dias) e o plano não garantiu um atendimento dentro desse prazo, o reembolso pode ser solicitado e deve ser integral.

Impedimento geográfico

Em planos de cobertura regional ou nacional, caso não haja um especialista solicitado da sua rede credenciada disponível no local em que você se encontra, é possível fazer o atendimento em outro local e solicitar o reembolso das despesas médicas. O mesmo vale para caso não haja a cobertura credenciada nas proximidades.

Outro fator de impedimento geográfico é quando o paciente não consegue ter acesso à clínica ou hospital credenciado, independentemente do motivo. Assim, o valor é restituído, incluindo as despesas com transporte para deslocamento até a clínica.

Recusa de atendimento

Se de alguma forma o local que você buscou atendimento negou a realização dos serviços, basta buscar atendimento em outro local e solicitar o reembolso, que será integral.

Em outras situações de atendimento eletivos, ou seja, em que não há característica emergencial e que não se encaixa nos critérios citados, o reembolso não é válido, independentemente da operadora contratada. Por isso, ao contrário do que muita gente pensa, não é possível simplesmente se consultar com seu médico favorito (fora da rede credenciada) e solicitar a devolução, pois você terá encargos altos que não serão cobertos.

Como conseguir o reembolso do plano de saúde?

De acordo com a lei nº 9.656/98 o prazo para solicitação do reembolso é indeterminado, podendo ser feito a qualquer momento pelo consumidor, mas a maioria das operadoras exige a solicitação em no máximo 30 dias.

Para receber o pagamento, basta levar à operadora os documentos comprobatórios dos gastos, que variam de acordo com cada plano. No geral, são exigidas as notas fiscais de todos os valores cobrados durante o atendimento, além dos medicamentos receitados pelo médico e os honorários feitos por ele.

Essa documentação é direito do paciente e deve ser fornecida obrigatoriamente e sem burocracia pelos estabelecimentos.

Caso tenha restado alguma dúvida deixe seu comentário ou entre em contato com um de nossos corretores!

 

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