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O que acontece se um beneficiário não declarar uma doença que sabia ser portador ou sofredor?

No momento da contratação de qualquer plano de saúde, as operadoras realizam um tipo de entrevista com o novo beneficiário, com a intenção de conhecer seu histórico familiar, de saúde e das suas necessidades.

Nessa entrevista ou questionário, é comum que se pergunte ao beneficiário se ele possui alguma doença pré-existente, ou seja, se ele já está contratando o plano consciente de que possui alguma doença ou lesão que possa afetar nos custos do plano.

Considerando isso, separamos as principais dúvidas em relação às doenças pré-existentes: o que é considerada uma doença pré-existente, é possível não declará-las e o que acontece nesses casos? Continue lendo e confira!

O que é considerada uma doença ou lesão preexistente?

De acordo com as definições da Agência Nacional de Saúde (ANS), a lesão ou doença preexistente é toda aquela que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação de um novo plano de saúde.

Isso significa que o beneficiário precisa saber da lesão, ter conhecimento dela. Por isso, a maioria das operadoras de saúde exige uma avaliação médica completa no momento da contratação para garantir que foi constatada alguma lesão ou doença que talvez o beneficiário não sabia.

O plano de saúde pode ser negado por uma doença preexistente?

Não, fique tranquilo. Declarar uma doença preexistente não deve, em hipótese alguma, ser motivo para uma operadora negar plano de saúde ao beneficiário.

A única diferença após a declaração de uma doença preexistente é que o beneficiário terá um prazo de carência um pouco maior para alguns procedimentos, principalmente os mais complexos como cirurgias.

Porém, a ANS define um prazo máximo de carência, de até 24 meses. Assim, se você contratou um plano de saúde com uma lesão preexistente e a operadora está exigindo uma carência maior do que 24 meses, denuncie, pois isso fere os seus direitos.

Posso dizer que não possuo uma doença ou lesão preexistente?

No momento da contratação do plano, é possível afirmar que você não tem nenhuma doença preexistente.

Contudo, não indicamos que você omita sua doença ou lesão, pois isso é considerada uma fraude no contrato que pode gerar problemas judiciais.

Além disso, a maioria das operadoras realiza diversos exames médicos para identificar lesões ou doenças.

Ou seja, não vale a pena burlar esse procedimento já que há grandes chances de você ser descoberto.

O que acontece se eu omitir que tenho uma doença ou lesão preexistente?

Caso o beneficiário contrate um plano de saúde sem informar que possui uma doença ou lesão preexistente e a operadora descubra isso futuramente, existem duas opções.

A primeira possibilidade é que a operadora irá comunicar ao beneficiário que identificou a omissão da doença e lhe oferecerá uma cobertura parcial temporária pelos meses restantes.

Essa cobertura parcial temporária (CPT) significa que o beneficiário terá acesso suspendido a procedimentos de alta complexidade, equipamentos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas à sua lesão pré-existente.

Ou seja, se omitindo a lesão você possuía uma carência de 12 meses e cumpriu todos eles, a CPT seria uma exigência para cumprir mais 12 meses de carência – o período correspondente restante.

A outra possibilidade é que se o beneficiário se recusar a cumprir a CPT, a operadora pode solicitar imediatamente a abertura de um processo administrativo na ANS, já que a omissão da doença é caracterizada como uma fraude

Nesse caso, o beneficiário pode perder direito ao plano de saúde e ainda ter que ir a justiça por ter fraudado contrato.

E se a operadora não fizer os exames para identificar doenças preexistentes?

Se você contratou um plano e a operadora de saúde não exigiu exames admissionais para identificar doenças preexistentes, será considerado que o beneficiário não possui nenhuma lesão.

Portanto, futuramente a operadora não pode alegar que o beneficiário já sabia da doença e nem exigir que ele cumpra a cobertura parcial temporária (CPT).

Nesse caso, é considerado que o paciente não tinha consciência da doença e que a desenvolveu após a contratação do plano.

Assim, ele terá direito ao tratamento completo, com cirurgias, procedimentos de alta complexidade, entre outros.

Pacientes com câncer precisam declarar a doença preexistente?

Sim, pacientes com câncer devem declarar a doença preexistente no momento da contratação.

Mesmo que a doença seja câncer, o paciente deve cumprir os 24 meses da CPT sem fazer procedimentos complexos relacionados à situação oncológica.

Uma alternativa para esses casos é que algumas operadoras de saúde oferecem para o paciente a possibilidade de não cumprir a CPT, desde que ele pague um percentual a mais na mensalidade do plano.

Portanto, você pode tentar negociar isso com o corretor ou administrador do seu plano. Apesar de pagar uma taxa a mais na mensalidade do plano, pelo menos terá uma segurança para continuar o tratamento sem preocupações de evolução da doença.

Ainda tem alguma dúvida relacionada às doenças preexistentes nos planos de saúde? Deixe seu comentário!

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