Planos Coparticipados: Tudo o que você precisa saber!

Planos Coparticipados: Tudo o que você precisa saber!

Atualmente ter um plano de saúde se tornou algo essencial para manter a segurança da nossa família, principalmente considerando que o sistema de saúde público brasileiro (SUS) nem sempre é eficiente.

Porém, sabemos que ter um plano de saúde pode sair um pouco caro se você fizer a escolha errada e uma alternativa para economizar com os cuidados da sua saúde é contratar ofertas por coparticipação.

Se você ainda não sabe o que é um plano de saúde coparticipado, confira a seguir como essa modalidade pode garantir sua segurança sem extrapolar seu orçamento.

O que são os planos de saúde com coparticipação?

O plano de saúde coparticipado é uma modalidade em que você paga por procedimento realizado e não uma mensalidade fixa que engloba todos os procedimentos.

Como funciona o plano por coparticipação?

No plano coparticipado, o beneficiário paga uma pequena mensalidade para a operadora (mais barata do que os planos tradicionais) e paga uma porcentagem a mais por cada procedimento que fizer.

Você pode contratar um plano coparticipado em diversas modalidades: individual, familiar, coletivo por adesão e empresarial. Microempreendedores (MEI) e autônomos também podem aderir a essa oferta. Não existe limitação.

A vantagem da coparticipação é que você paga mais barato mensalmente no seu plano. Porém, toda vez que precisar fazer algum procedimento médico, como consultas ou exames específicos, você será cobrado em um valor adicional, que é uma pequena porcentagem do preço real do procedimento realizado.

Fique tranquilo, essa porcentagem tem um limite de cobrança definido pela ANS, o que garante que as operadoras de planos de saúde não pratiquem preços abusivos.

Vamos explicar um pouco mais dos termos desse tipo de plano a seguir:

Qual é o limite percentual no plano por coparticipação?

A coparticipação é o valor que o beneficiário paga à operadora toda vez que realiza algum procedimento de saúde.

Nos procedimentos que a ANS autoriza a cobrança por coparticipação, as operadoras podem cobrar no máximo 40% do valor do procedimento médico.

Se você tem um plano por coparticipação e precisou usar algum serviço da operadora de saúde, lembre-se sempre de verificar se pagou mais do que 40% pelo valor normal do procedimento médico (geralmente os preços ficam descritos no seu contrato).

Vale lembrar que a cobrança de um plano coparticipado não acontece de forma imediata, no momento que você está realizando o atendimento. A taxa dos procedimentos usados é acrescentada na sua fatura mensal.

Por isso, no fim do mês fique atento ao boleto da sua mensalidade e sempre confira se os percentuais cobrados são correspondentes ao procedimento usado ou se houve cobrança indevida.

Quais são as regras do plano de saúde por coparticipação?

De acordo com a ANS, um plano coparticipado deve:

  • Proibir cobranças e franquias diferenciadas para pacientes que possuem doenças ou patologias, ou seja, os valores cobrados são fixos para todos os clientes e não devem alterar só porque alguém tem alguma complicação médica (exceto em caso de internação psiquiátrica)
  • Isentar cobrança em mais de 250 procedimentos relacionados a exames preventivos, exames pré-natal, neonatal ou tratamento de doenças crônicas
  • Estabelecer um valor fixo e único que contemple todos os procedimentos e serviços médicos utilizados em caso de atendimento em pronto socorro ou internação
  • Todas as operadoras devem divulgar em seus sites: os valores da utilização dos procedimentos, de forma que qualquer pessoa, mesmo que não tenha um plano, possa consultar os preços
  • Todas as informações acima, incluindo preços normais dos procedimentos médicos, devem estar detalhados no contrato

Além das obrigações da operadora, clientes também devem cumprir um requisito dentro do plano de saúde por coparticipação: mensalmente, os beneficiários não podem pagar mais do que o valor correspondente a sua mensalidade. Ou seja, se sua mensalidade é R$ 200, você só poderá pagar no máximo mais R$ 200/mês de coparticipação.

Quais procedimentos o plano de saúde NÃO pode cobrar coparticipação?

Alguns procedimentos médicos são garantidos gratuitamente no seu plano de saúde sem que você precisa pagar a porcentagem da coparticipação.

Os procedimentos que não podem ser cobrados são:

  • 4 consultas por ano com os médicos: pediatras, clínico geral, médico de família, geriatra e ginecologista
  • Os seguintes exames preventivos:
    • Mamografia a cada 2 anos para mulheres de 40 a 69 anos
    • Sangue oculto nas fezes uma vez por ano para adultos de 50 a 75 anos
    • Colonoscopia para pessoas de 50 a 75 anos
    • Teste de HIV e Sífilis: uma vez por ano para pessoas de qualquer idade
    • Exame de hemoglobina glicada duas vezes por ano para pacientes diagnosticados com diabetes
    • Lipidograma: uma vez por ano para homens com mais de 35 anos e mulheres acima de 45 anos
    • Glicemia de jejum: uma vez por ano para pessoas com mais de 50 anos
    • Um exame por ano de citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos
  • Todo tipo de tratamento crônica sem limite, como: hemodiálise, radioterapia, quimioterapia oral e intravenosa, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças das Diretrizes de Utilização (DUTs)
  • Exames de triagem neonatal, como: teste do pezinho, da orelhinha, do olhinho e do coraçãozinho
  • Exames pré-natal, como: cultura de urina, EAS, teste de COMBS direto, toxoplasmose, 10 consultas de obstetrícia por ano, sorologia para sífilis, hepatites, HIV, ferro sérico, citologia cérvico-uterina, triagem sanguínea (ABO) e RH, glicemia de jejum, além de pelo menos 3 exames de ultrassonografia por ano.

Ou seja, se você precisou fazer algum dos exames acima e a operadora cobrou a mais no seu plano de saúde, acione o atendimento para receber o reembolso e, se necessário, faça uma reclamação na ANS.

Para quem o plano coparticipado vale a pena?

Em geral, o plano de saúde por coparticipação pode ser usado por todos os tipos de beneficiários, pois ele é mais barato e pode te garantir o acesso à saúde sem gastar muito.

Porém, se você utiliza os procedimentos médicos muitas vezes no mês, o plano coparticipado pode acabar saindo mais caro que uma mensalidade fixa.

Portanto, os planos por coparticipação são indicados para quem não vai ao médico com frequência e não tem nenhuma doença crônica que o faça frequentar clínicas e hospitais muitas vezes no mês.

O plano coparticipado também é muito procurado por pequenas e médias empresas, já que ele sai mais barato do que um plano de mensalidade fixa, reduzindo os gastos do empregador na hora de oferecer o benefício aos seus funcionários, sem deixar de garanti-los uma assistência médica.

Contudo, esse tipo de plano não é indicado para quem vai contratar já com doença preexistente que requer cuidados constantes ou para gestantes e mulheres que pretendem ter filhos, pois, em ambos os casos, as visitas ao médico serão muito frequentes o que pode aumentar o preço do plano coparticipado.

E aí, ainda tem alguma dúvida sobre o plano coparticipado? Então deixe seu comentário!

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